摘要：辨证论治是中医学的基本特点之一，它指导下的内服外用诸法，对临床各科疾病的诊治，起着关键作用。“四联疗法”是在中医学辨证论治思维指导下，综合运用包括中药直肠给药、永磁旋振治疗、穴位封闭治疗以及中药熏蒸治疗等多位一体方法，对常见妇科疾病进行的外治法。它减少了患者长期服药及针剂注射带来的痛苦，拓展了临床治疗途径，且效显著，值得推广应用。
关键词：中医辨证；四联疗法；妇科疾病
中医辨证是采取望、闻、问、切四诊方法收集症状、体征等信息，通过综合分析归纳，提示其病因、病机、病位、病性以及邪正消长变化规律，从而做出正确诊断的过程。“四联疗法”是笔者在中医辨证基础上，运用四种外治法治疗女性盆腔生殖系统疾病的综合治疗方法。长期临床实践表明，该法对输卵管梗阻性不孕、盆腔炎、月经过少、排卵障碍性不孕、盆腔静脉瘀血症等妇科疾病，疗效满意。故总结如下，以飨同道。
1操作流程
1.1中药直肠给药依据患者病情，拟定灌肠方药。机器煎煮成150ml袋装汤药,4°C冷藏，使用时加温至38°C左右。患者灌肠前排空大便，取侧卧位，常规消毒，一次性灌肠管插入肛门15~20cm，将药物缓慢滴入直肠内，约10min滴完。建议药物在直肠内保留2-4h后排便。
1.2永磁旋振治疗患者灌肠后平卧，采用永磁旋振治疗仪治疗。每人每天磁振治疗2次，旋磁振治疗1次。具体操作：将磁振治疗头置于下腹部附件区体表部位进行治疗,2次/d，每次20min；旋磁振治疗头常规消毒后置于阴道内治疗,1次/d，每次20min。
1.3穴位封闭治疗分别应用具有活血化瘀、清热利湿、松解粘连、促进增生组织吸收的药物，如鱼腥草注射液、胎盘注射液、当归注射液、丹参注射液等。患者仰卧位，辨证选取子宫、关元等穴位，常规消毒，每次抽取注射液4ml，行穴位封闭治疗。
1.4中药熏蒸治疗辨证论治，拟定方药，煎汁约200ml倒入熏蒸床药池。患者俯卧其上，熏蒸小腹，每次30min,1次/d。以上疗法10天一个疗程，轻证治疗1个疗程，重证治疗2~3个疗程后备孕。一般于月经干净3天后，开始治疗，当月有生育要求者排卵后停止治疗
2验案举隅
2.1慢性盆腔炎沈某，女,33岁。2016年4月18日初诊：间断腹痛2年，加重1周。患者自2014年3月第2次剖宫产术后出现间断腹痛，伴带下色黄，量多；舌红有瘀斑，苔黄，脉滑数。妇科检查示宫体前位，质硬，压痛(3+)，双侧附件区增厚，有条索感，压痛(1+)。彩超未见明显异常。证属湿热夹瘀，治以清利湿热，化瘀止痛。自拟方：黄苠20g，桂枝6g，茯苓15g，赤芍15g，牡丹皮15g，丹参20g，香附15g，延胡索15g，鸟药12g，薏苡仁20g，败酱草208，连翘20g，白芷12g，土鳖虫6g，川牛膝15g。依上法，每日1次灌肠。灌肠后永磁旋振治疗，鱼腥草注射液4m封闭子宫穴，下腹部熏蒸治疗。熏蒸方药：大黄5g，赤芍10g，延胡索10g，红花10g，紫花地丁10g，蒲公英10g，土茯苓10g，大血藤10g。治疗1疗程，腹痛消失。妇科检查宫体压痛(1+)，双侧附件区无压痛。后巩固治疗1疗程，妇检宫体压痛消失。6个月随访无复发。
2.2不孕症
2.2.1输卵管梗阻性不孕李某，女,28岁。2016年8月10日就诊。未避孕3年不孕。患者平素月经规律，曾行2次人工流产。男方精液正常。半年前子宫输卵管造影提示双侧输卵管上举，通而不畅，伴右侧伞端积水。查舌黯红苔薄黄，脉弦滑。证属痰瘀互结，治以活血消癥、化痰通络。药用：黄芪20g，桂枝6g，茯苓15g，赤芍15g，牡丹皮15g，丹参20g，香附15g，王不留行15g，乌药12g，生薏苡仁20g，败酱草20g，连翘20g，白芷12g，车前子15g，川牛膝15g。依上法，每日1次灌肠。灌肠后永磁旋振治疗，胎盘注射液4ml封闭子宫穴，下腹部熏蒸治疗。熏蒸方药：桂枝6g，丹参20g，小茴香10g，枳壳12g，皂角刺15g，三棱10g，莪术10g，大黄5g，乌药15g，生薏苡仁158治疗2个疗程。2016年11月再次行子宫输卵管造影示：两侧输卵管基本通畅，造影剂弥散佳。造影当月巩固治疗1个疗程，后开始备孕。2017年2月6日因停经40天行彩超检查示宫内早孕
2.2.2子宫性不孕
孙某36岁。16年5日就诊。未避孕不孕伴月经量少1年。平素月经周期正常，LMP:2016年4月25日，量少质稀，每日3片护垫,2天净。伴头晕眼花，心悸失眠，时感腰酸乏力。查舌淡苔薄，脉细无力。多次在排卵期行彩超检查示内膜厚约5mm。妇科检查、性激素及甲状腺功能检测均正常。证属气血两虚，治以补肾益气养血，药用：当归10g，川芎10g，白芍10g，熟地黄15g，仙茅10g，淫羊藿10g，菟丝子10g，枸杞子15g，五味子6g，车前子20g，覆盆子10g，川牛膝15g。依上法，每日次灌肠。灌肠后永磁旋振治疗，当归注射液4ml封闭子宫、关元穴，下腹部熏蒸治疗。熏蒸方药：艾叶20g桂枝6g，茯苓15g，赤芍15g，丹参20g，香附15g，延胡索15g，乌药12g，苏木20g，鸡血藤20g，透骨草20g，连续治疗3个疗程。第3疗程排卵期监测卵泡发育成熟，内膜厚7mm，嘱同房。停经37天早早孕试验(+),48天彩超示宫内早孕，可见胎心搏动。
2.2.3排卵障碍性不孕苏某,28岁。2015年6月初诊。未避孕2年不孕。既往PCOS病史，形体肥胖，多次促排卵治疗均出现卵泡黄素化。2015年9月口服“达英-35”3个周期复查性激素正常，后予苍附导痰汤联合氟米粉促排卵治疗。月经周期第15天，彩超监测内膜厚8mm，右侧卵巢可见一18mmx18mm大小卵泡。患者略感乏力，纳眠可，大便质黏，小便无殊。舌暗红、苔薄白根腻，脉沉滑。证属痰瘀互结，治以温阳活血化痰，药用：桃仁10g，红花10g，赤芍10g，川芎10g，香附10g，皂角刺15g，莪术15g，续断15g，菟丝子15g。依上法，每日1次灌肠，灌肠后永磁旋振治疗，丹参注射液4ml封闭子宫穴，下腹部熏蒸治疗。
熏蒸方药：当归15g，川芎15g，赤芍15g，桂枝6g，丹参20g，小茴香10g，枳壳12，皂角刺15g，三棱10g莪术10g。并指导同房，治疗4天后卵泡消失，当月怀孕。
2.3盆腔静脉瘀血综合征段某,39岁。2015年10月就诊。反复下腹部及腰骶疼痛2年。每于经后期及劳累后加重，得温则减，伴性欲减退。平素易感乏力，纳眠可，二便无殊。舌淡有瘀点，苔薄白，脉细涩。妇科检查：宫颈肥大，呈紫蓝色。在两侧阔韧带可触及柔软如丝绸感的静脉团，触及宫颈、后穹隆，盆腔及腰骶部剧痛。彩超示盆腔静脉扩张。证属气虚血瘀，治以益气健脾活血。药用党参10g，黄芪30g，巴戟天10g，仙茅10g，当归15g，益母草15g，牡丹皮10g，川芎10g，赤芍15g，枳壳12g，红花15g，枸杞子15g菟丝子15g，杜仲10g，覆盆子15g。依上法，每日1次灌肠，灌肠后永磁旋振治疗，丹参注射液4ml封闭关元穴。熏蒸方药：当归20g，红花10g，乳香20g，没药20g，桃仁10g，苏木20g，鸡血藤20g，透骨草30g。治疗2疗程症状缓解,3疗程后诸症消失，妇检正常。复查彩超盆腔静脉轻度扩张。
3讨论
3.1中药直肠给药改变传统中药口服给药，避免了药物对胃肠的刺激，及胃酸等消化酶对药物的影响；避药物有效浓度提高，直达病所，疔效显著(21免了肝脏首过作用，降低了药物对肝脏的毒副作用；使
3.2永磁旋振治疗以磁场、机械波作用于人体，使人体组织细胞的生理、生化过程发生改变。首先，调节血管的舒缩功能，改善微循环，增加局部组织供血、供氧，促进新陈代谢。再次，增强组织细胞活性，提高局部组织免疫功能。通过以上作用，促进炎性分泌物吸收，消除炎症粘连，增强子宫内膜血供，恢复输卵管通畅及功能。
3.3穴位封闭治疗作用机制包括经穴刺激和药物功效两个方面。一方面，经穴刺激能够引起大脑皮层兴奋，通过调节下丘脑一垂体一性腺轴而调节生殖激素水平，并能引起深部盆丛神经兴奋，以改善盆腔功能；另一方面，中药注射液通过对神经系统、内分泌系统、免疫系统的影响，以及穴位封闭后药物吸收快治疗作用放大的效应，来发挥活血通络、清热利湿
的作用。药物消散在穴位周围的深部组织内，可直接作用于病变部位，从而迅速达到消炎消肿、止痛抗菌的作用，同时穴位的局部刺激可以沿经络循行以疏通经气，疏导瘀滞经脉，使络通滞行°。
3.4中药熏蒸治疗通过药力与热力联合发挥作用，有效扩张血管，增加机体局部血液循环，促进新陈代谢，提高机体免疫力，改善患者身体素质。采用盆腔中药熏蒸疗法，改善盆腔血液循环及微循环，促进盆腔炎症的消散，改善输卵管蠕动功能，提高子宫内膜容受性。正如徐大椿在《医学源流论》中阐述的中医外治法作用机制，“外治法，闭塞其气，使药性从毛孔而人膜理，通经贯络，在皮肤筋骨之间，较服药尤捷”。中药熏蒸的治疗作用，可见一斑。
综上所述，通过中医辨证引领全局，审查疾病，辨明病因病机，然后四联合力，临床疗效确切。
特别是子宫输卵管性不孕，在治疗输卵管的同时能够兼顾其他不孕因素，对输卵管功能的恢复甚至机体整体状况有明显效果［8］。“四联疗法”避免手术创伤，上一页下一页
